FICHA MÉDICA DEPORTISTA   Bajar archivo 

 

DELEGACION:

 

Apellido y Nombre:

 

D.N.I. :

 

Domicilio:

 

Situación de Revista:

 

Grupo Sanguíneo:

 

Alergia/s:

El deportista libera y exonera al Círculo de Oficiales Policía de Entre Ríos- Asociación Mutual- y a las autoridades de Fe. CO.P.R.A., de cualquier contingencia; asumiendo éste la total responsabilidad por su estado de salud, de conformidad a los antecedentes médicos que tuviere en ocasión de su participación en la/s disciplina/s: ____________________________________________________, que se han programado con motivo de las XXVI Olimpíadas Nacionales y XXIII Internacionales de Círculos de Oficiales de Policía a llevarse a cabo en la Ciudad de Colón (Provincia de Entre Ríos) entre el 02y 06 Octubre de 2017.-

En la Provincia de ………………………………., a los _____ días del mes de __________________de 2017.-

 

                                                                                                                            …………………………………………..                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Firma y aclaración.

 

CERTIFICO: Que el paciente, cuyos datos obran en el presente Formulario, al momento del examen, se encuentra en condiciones psico-físicas para la práctica de actividades, acordes a su edad.

 

 

                                                                                                                               .......................................…..                                                                                                                                                                               Firma y sello del médico.

 

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